沈建雄教授门诊时间:(1)周二上午 骨科普通门诊 诊金(4月8日起按北京市规定改为100元);(2)周二下午 骨科国际门诊 诊金900元;(3)周五上午 骨科特需门诊 诊金300元。提前预约挂号方法:(1)通过北京协和医院官网;(2)通过北京协和医院官方app(工作日16:00放号);(3)可通过好大夫预约加号,门诊时出示。注:为方便患者就诊,请通过加号就诊的患者(包括初诊、复查),就诊当天8:30前在诊室门口排队等加号。该时间后不予加号。感谢配合!
自体输血(术前预存式自体输血、术中自体血回输)术后不戴支具术后3天下地活动,5-7天出院术后1个月恢复日常生活、工作及上学一次手术完成术后病人自控式镇痛
北京协和医院拟定于2017年8月5日(周六)举办 “关爱脊柱健康”夏令营;本活动为社会公益性质,不收取任何注册费、报名费、诊疗费等;活动包括“讲课、训练、互动、义诊”四个环节,内容生动丰富,讲师亲临现场指导;欢迎脊柱侧弯孩子和家属(包括保守治疗、术前、术后等)前来参与。会议讲师及日程如下:
患者: 患者女,18岁,16岁发现弯腰时背部不平,左边低右边高一点,左臀部比右臀部稍稍高点,站直了不明显。没有就医。从去年开始站立久腰酸,跑步气短难受,走路右脚跟朝里弯一点。还时常偏头疼,曾去山西省第一人民医院,西京医院就诊。 1、去年在人民医院神经科确诊为血管性头疼,在骨科诊断为脊柱侧弯,当时大夫说侧弯20多度,轻微的,建议戴支具,加强锻炼,做牵引,吊单杠。当时没带支具没锻炼。 2、去年10月份在西京医院检查脊柱侧弯22度旋转2度,拍左弯右弯,柔韧性还好建议戴支具,燕子飞,吊单杠。支具孩子没坚持戴,3个月复查没效果。 3、在网站咨询北京大夫,说18岁戴支具没什么意义了,继续锻炼,等严重了做手术。 1、孩子血管性头疼是脊柱侧弯引起的吗?走路右脚跟有点异常跟脊柱侧弯有关系吗? 2、请您帮忙看看侧弯度数是多少?孩子柔韧怎么样? 3、如何治疗更有效?戴支具还起作用吗?孩子18岁了这样下去还会发展吗?发展到多少度就需要手术呢?北京协和医院骨科沈建雄:目前看侧弯不重,在20-30度之间,目前柔韧性还好。暂不用手术处理,继续观察即可,一般半年复查一次。也不用佩戴支具,这个年龄段骨骼已发育成熟,支具已不起作用了,侧弯进展的速度一般不会很快。如侧弯进展超过45度,再考虑手术也可以到我门诊看一下。我周二、周五上午出诊,到时可以给你加号。患者:非常感谢您,您的回答具体全面,使我明朗很多。继续加强锻炼,过几个月一定去北京请您面诊,再次拜谢。患者:再次请问沈教授;孩子侧弯是在腰部吗?具体位置是第几节?谢谢北京协和医院骨科沈建雄:大夫将患者加入患友会北京协和医院骨科沈建雄:侧弯在胸腰段
关爱生命 合理用血北京协和医院骨科血液管理的经验与成果 沈建雄 彭慧明 北京协和医院骨科 一 前言 从1998年到2005年7年间,我国无偿献血率从22%上升至95.6%,自愿无偿献血率从5.5%上升至84.8%,血液安全显著提高。但伴随我国医疗卫生事业的发展,临床用血量正急速上升,年均增长率超过10%。与之对应,我国人口献血率仅为0.84%。而世界高收入国家和中等收入国家的献血率分别是4 .54%和1 .01%。依然存在的问题如下:1)我国尚未完全消灭有偿献血和职业卖血现象;2)美国因输血传播的HIV至2003年已降至1/800,000,而我国HIV感染途径中经采供血传播HIV者仍高达5.1%,联合国估计,2005年底我国经采供血感染HIV者达5.5万人,输血相关的诉讼时有发生;3)由于自愿无偿献血比例上升,我国一些大城市每年7~8月(酷暑)和12月到来年2月(严冬)会发生季节性“血荒”,而冬夏季往往是骨科脊柱矫形手术的高峰期;为了达成合理用血,无血医疗的目标,最重要的措施之一就是积极广泛地在围手术期开展血液管理。 围手术期血液管理就是指在围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术进行血液质和量的保护,减少失血。具体措施包括: ①手术前详尽规范评估患者失血危险因素,减少意外输血机率;③手术前预存自体输血,促红细胞生成素和铁剂的应用增加储备; ④提高手术技术,严格止血减少术中失血;麻醉手术中进行合理的急性血液等容稀释及手术野自体血的回收再利用; ⑤严格掌握输血指征,减少不必要的输血; ⑥大力提倡和普及成分输血,避免或减少全血的输入; ⑦提高麻醉管理水平,联合使用控制性低血压麻醉技术; ⑧提高手术技能,减少术中失血及良好的止血;⑨血液保护及止血药物的合理使用;⑩手术后体腔或切口引流血的处理回等。(图 1)二 严格掌握输血指征 输血指征是血液管理的核心,合理用血首先要严格掌握输血指征,改变不合理的传统输血观念,避免不必要的输血。传统的输血指征(Hb < 100 g/ L ,Hct < 0. 30) 已经受到质疑。有作者对因宗教原因拒绝接受异体血的手术病人术前贫血程度与病死率的关系进行调查发现, 当Hb 为80~100 g/ L时病死率是0 , Hb > 100 g/ L 时病死率为7. 1 % ,Hb< 61 g/ L时的病死率达61. 0 %。这表明适度的血液稀释反而对手术病人有益,输血的目标没有必要将Hct 提高到“正常”水平,Hct 达到0. 30 就不必输血。输血的首要目的是增加携氧能力来满足组织对氧的需求。因为正常人的携氧能力大约是需氧量的4 倍,所以只要血容量正常,尽管血液稀释后携氧能力下降,但在一定限度内不会影响组织供氧。美国麻醉医师学会(ASA) 的输血指南规定:Hb > 100 g/ L ,一般不必输血;Hb < 60 g/ L 需要输血; Hb 为60~100 g/ L 时,结合病人心肺功能情况及术后是否有继续出血的可能而定。2000 年我国卫生部颁发的《临床输血技术规范》中则规定:Hb > 100 g/ L 一般不必输血;Hb < 70 g/ L需要输血;Hb 为70~100 g/ L ,应根据病人的贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高以及年龄而定。Hb(Hct)是输血指征的“眼睛”,北京协和医院在国内率先配备床旁Hct/Hb监测仪、术中和术后床旁监测(point of care samplings)以更好掌控失血情况。我们的经验是只要病人血压,氧饱和度、心率、心电图好,尿量好,末梢温暖,说明器官灌注和氧合充分,Hb水平在7g/dL~8g/dL是完全可以被病人耐受的。严格把握输血指征还需提高临床医生对同种异体输血相关风险的认识。目前,在临床实践过程中,输血相关过敏反应相对常见,输血相关感染风险(HIV,HBV,HCV)也依然存在。输血相关性急性肺损伤( transfusion related acute lung injury ,TRALI),输血相关移植物抗宿主病等新的风险不断有文献报道。这都值得临床医生警惕。笔者本人对于输血指征的把握是一个由“被动”到“主动”的过程,开始时因为担心患者贫血会对康复不利往往降低输血指征,而我院严格的输血管理制度在审核时往往予拒绝。逐渐适应并严格掌握输血指征后,并未发现患者康复与轻度贫血明显关联。并且在这一过程中患者无血医疗要求的提出,促使我们主动去严格掌握输血指征。三 术前:患者的选择和准备及术前预存自体输血基于血液管理观念的确立,手术医生在门诊评估时不仅要考虑手术指征与禁忌,也将红细胞储备及失血相关危险因素的评估置于相当重要的位置。改善患者术前红细胞计数包括术前贫血的早期诊断及纠正。老年人中缺铁性贫血和慢性炎症及退行性病变相关的贫血常见。最好能经常检测和进行病因治疗。给予促红细胞生成素(EPO)及铁剂是增加术前红细胞计数的一项昂贵但效果显著的措施。有学者认为,最适于给予EPO的患者群体仍需进一步研究确定。我们对术前贫血患者常规口服铁剂;对于适宜于术前预存自体输血(preoperative autologous blood donation PABD )予EPO及铁剂。具体剂量用法见后详述。术前应该复习患者凝血状况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂(如华法林、氯吡格雷、阿斯匹林),或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天,氯吡格雷可能持续一周。维生素K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆(FFP)的使用。 术前抗纤溶治疗不是常规,但可用于大出血高风险病人(如再次心脏手术)。另外,骨科患者往往长期使用非甾体抗炎药(NSAIDs),它能影响凝血功能,术前需合理停用。 我们对骨科大手术尤其是失血较多的手术还有一项术前全科查房制度,群策群力,科学把握手术指征及制定手术方案。对考虑输血量大于1200ml的手术需科主任签字同时报院医务处备案。实践过程中我们发现这对减少输血尤其是意外输血机率大有帮助。PABD是减少输血的另一种技术。PABD的实施需要一个复杂的机构包括众多医疗人力和患者足够有效的骨髓反应。反对PABD的另一个基本争论是由于不确定的等待时间或术前缺乏足够的时间。最近有评估PABD成本-效益比率的大样本研究,决策树分析显示预储备2单位自体血可节省最多异体输血而花费增加最少。依据美国血库协会(American Association of Blood Bank AABB)的相关指南,患者选择标准如下:1)一般状况良好,无心肺脑肝功能不全和凝血障碍;2)菌血症是采血的绝对禁忌(即使在4℃储存条件下,细菌仍可繁殖)3)无抽搐病史;4)血红蛋白大于110g/l,HCT大于33%;5)对年龄无限制,有血液中心将年龄限制在16-65岁。对于儿童能否行预存自体血取决于其静脉条件及合作程度;体重也无特殊要求,但每次采血量控制在估计总血容量的10%~15%。普遍认为在术前自体采血的同时应用EPO 可能有益。补充外源性EPO 能促进采血后人体骨髓的造血,增加红细胞的生成,提高Hb 和血细胞比容(Hct) 。可于手术前2 周开始应用,每次皮下注射EPO 300 u/ kg,每周2-3次。及时补充铁剂、维生素C、维生素B 和叶酸,同时应改善全身的营养状态。2009年12月至2010年12月,北京协和医院骨科选择33例行后路器械矫形融合术的脊柱侧凸患者接受了术前预存自体输血,作为研究组;另138例同期由同一大夫主刀的患者除术前未行预存自体输血外,其它条件如年龄、手术方式、手术时间等与研究组相似,作为对照组。所有患者术中均常规使用术中自体血回输。结果PABD组平均预存血量为360ml,围手术期仅2例(2/33)输异体血(共输RBC 4U),术前平均住院日7天;对照组围手术期异体血平均输入量为280ml,输异体血比例为52%。术前平均住院日8.4天;经统计学检验有显著差异(P行一期双侧全膝关节表面置换术(TKA)患者作为研究组。患者平均年龄67岁(49-74),观察时间>30天,术中使用止血带,术后PCA镇痛24-48小时,引流拔除时间24-48小时,术后低分子肝素预防DVT。流侧平均引流240ml;两侧肢体直径,疼痛VAS评分,膝关节屈曲度无统计学差异。结论:非复杂TKA不放置引流能显著减少术后引流;减少术后失血;同时不增加相关并发症。2005年6月至2005年12月,北京协和医院骨科选择接受后路矫形术且放置肌层下引流的特发性脊柱侧凸患者42例作为研究组。另接受后路矫形术且放置皮下引流的特发性脊柱侧凸患者63例年龄、性别比例、手术方式、手术时间、手术节段、术中出血量以及术中输血量比较等与研究组相似,作为对照组。结果:皮下引流组患者平均引流量为39.33ml(0-298ml),术后平均输血量为浓缩红细胞0.38U(0-4U),术后平均发热天数为4.21天(2-9天),体温峰值为38.45℃(37.4-39.6℃);肌层下引流组患者平均引流量为790.00ml(100-1780ml),术后平均输血量为浓缩红细胞0.88U(0-6U),术后平均发热天数为3.45天(1-9天),体温峰值为38.15℃(37.4-39.4℃),差异均有统计学意义。皮下引流组与肌层下引流组相比,伤口敷料更换频率增加(P
非手术治疗包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具。但最主要和最可靠的方法是支具治疗。目前国内外均已广泛应用。支具治疗的适应征: (1)20~40度之间的轻度脊柱侧凸,婴儿型和早期少儿型的特发性脊柱侧凸,偶尔40~60度之间也可用支具,青少年型的脊往侧凸超过40度时,不宜支具治疗。 (2)骨路未成熟的患儿宜用支具治疗。(3)两个结构性弯曲到50度或单个弯曲超过45度时,不宜支具治疗。 (4)合并胸前凸的脊柱侧凸,不宜支具治疗。因支具能加重前凸畸形,使胸腔前后径进一步减少。 (5)节段长的弯曲,支具治疗效果佳,如8个节段50度侧凸支具治疗效果优于5个节段的50度脊柱侧凸者。 (6)40度以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸,波士顿支具效果最佳。 (7)病人及家长不合作者不宜支具治疗。 非手术治疗脊柱侧凸 大多数的脊柱侧凸,特别是占90%以上的特发性脊柱侧凸不是一开严重,它有一个较长的发展过程。开展群体普查,早期发现,早期术治疗率是脊柱侧凸治疗的基本方向。非手术治疗包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具等。 (一)矫正体操疗法 矫正体操对脊柱侧凸的治疗作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉。通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌,调整两侧的肌力平衡。牵引凹侧的挛缩的肌肉、韧带和其他软组织,以达到矫形目的。矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧凸有不同的效果,特别对少儿或青春前期轻度特发性侧凸、可屈性好尚无明显结构性改变者,体操疗法可达到良好的治疗效果。而对结构性改变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形,需与其它非手术治疗特别是支具治疗结合应用。因此,体操疗法仍为一种必要的辅助疗法,可防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性改变。 (二) 支具治疗 支具治疗方法是非手术治疗中最主要和最可靠的。国外许多资料报道令人信服地表明:支具治疗可有效地控制早期脊柱侧凸的进展,特别是对轻型特发性侧凸,可以避免手术或减轻手术患者侧凸的严重程度。对35度以内的特发性侧凸, Risser征
外科医生进行手术治疗的目的是在尽可能矫正脊柱侧弯和恢复脊性正常曲肢的同时,保持脊柱的平衡,减少脊柱手术融合的范围,尽可能多的保留脊柱的功能,防止脊柱侧弯的不断加重。手术后效果一般跟病人就诊时机有很大关系。早期治疗甚至能够完全将畸形矫正,恢复到正常形态。如果治疗晚,比较僵硬,那么就无法得到很好的效果. 脊柱侧弯手术治疗的时机很重要,如果手术过早,手术后患儿畸形容易复发。手术时机也要依据患儿的年龄和发育情况而定,通常最佳手术治疗时间在5-18岁。以往由于脊柱侧弯的手术难度高、风险大、手术并发症多因而限制了手术的开展。目前,国际上及国内的少数医生对脊柱侧弯的手术治疗有成熟的经验,尽管脊柱侧弯的类型复杂,只要对不同病人在手术前进行精确的手术设计和精心的手术,手术是安全的。 北京协和医院脊柱外科中心已经开展了这样的治疗20余年,是国内该病治疗最早的医院,治疗病人最多的医院,经验最成熟的医院。
患者:我在8岁的时候 父母发现我的脊柱开始变化 医生诊断说是先天性脊柱侧弯 17岁那年 医生说可能有70多度我17岁那年 坐着时间长就很累 就做了一次手术 在腰部放了一个钢棍 矫正了3厘米 治疗之后腰部不累了 可以自如的做家务了 但是不干重活 得病之后 就有个愿望可以彻底治愈就好了北京协和医院骨科沈建雄:脊柱侧弯目前尚无方法完全治愈患者:沈建雄医师您好: 我发了我的脊柱侧弯的B超片子 真诚的感谢您在百忙之中帮助我 我急切的等待您的回复 这是用手机拍的 我夹在农村 条件不怎么好 没有数码相机 希望您能看清楚!!!北京协和医院骨科沈建雄:目前你的躯干平衡已经恢复很好,如果没有特别的不适不建议再次手术,况且脊柱侧弯也是不可能完全治愈的,手术的目的是防止进行性加重和维持躯干平衡,所以目前看来你没有手术指征患者:沈建雄医师您好: 很荣幸能得到您的回复 一直以来我都希望自己可以治疗一下 可以在外形上恢复一些 我在向您咨询的时候也在犹豫 是否需要再提治病的事 脊柱手术毕竟是个大手术啊 我也怕会有不好的后果 8岁有病以来 我就不接受有病的自己 心理现在很受伤 我想是不是外观改善可以对心理有用 现在我每天的烦恼是紧张 社交恐惧 我分析是我一直幻想自己可以通过治疗 成为一个正常人 巨大的希望成为失望 内心一直在挫折的阴影之中 我今年30岁了 内心还不成熟 我在幻想 我有病以来20多年了 脊柱侧弯有没有新的研究成果 可以在脊柱上植入可以让患者慢慢恢复的器具 然后通过矫正锻炼 不至于伤到神经 而恢复正常-- 其实我打算这几天去北京看病的 这回我要打消念头了!谢谢您 !!!患者:沈建雄医师您好: 再次打扰您 如果说我想改善外观 来治疗脊柱侧弯 在我能承受风险的情况下 能矫正多少?哪怕用你们的新的研究成果来试验我也不怕 等待您的回复!!!北京协和医院骨科沈建雄:由于你的骨骼已经发育成熟,而且柔软性变差,手术已经不能矫正太多畸形了,而且你是二次手术,手术风险远大于获益,所以不建议手术
1.什么原因引起脊柱侧弯的呢? 现在目前国际都在研究这个问题,有些原因我们很清楚,有的是先天性因素造成这个问题,有的病人是大脑瘫痪造成的脊柱弯曲,临床上有特发性脊柱侧弯大概占75-80%左右。 这样所谓的特发性是原因不太清楚的,目前我们一些研究认为可能和遗传有一些关系,而且是多因素的遗传关系,但确切地是哪个基因或者DNA的变化引起脊柱侧弯目前还不清楚,正在研究之中。2.脊柱侧弯发病时期大概是在什么时候呢?发病率又是多少呢? 脊柱侧弯发病率的话我们更多地叫患病率,发病率是每一年中一千人群中有多少新的病人出现,而患病是每年我们做的临床调查有多少人患病,所以我们通常谈的是患病率。一般脊柱侧弯是1-3%左右。 我们国家吴之康教授在北京做的一个调查是1.47%,全国各地包括天津、广东相继作的调查患病率大概在1.5左右,有的报告1.7、有的2%,总的是1.5左右。 谈到这个患病率还要考虑怎么定义脊柱侧弯,我们一般是有一个测量的度数,如果超过十度就定为脊柱侧弯了,算在1.5%之内,如果是20度患病率比较大的,患病率是千分之一到千分之二左右。3.脊柱侧弯做手术的话小孩在哪个年龄段治疗效果比较好呢? 原因是这个脊柱侧弯的发展趋势是很难确定什么时候会发展成什么样,所以我们一般最常用的是在小孩发育过程中,因为人的一生是0-3岁是生长发育高峰,第二个高峰是10-15、16岁,女孩子可能早一点,男孩子可能晚一点。 在这个发育高峰期如果有侧弯发展是比较快的,所以这个时期病人做手术的比较多一点。我们一般判断病人要不要做手术一个是根据侧弯的大小,要不要治疗也是根据侧弯的大小和发展的速度。目前我认为比较客观的方法就是根据随访。半年前发现病人有多少弯曲,这半年随访如果小孩发育比较快的时期弯曲加重明显我们就要进行干预,否则任其发展会带来比较严重的结果。但是也有可能一部分侧弯发展缓慢,这部分病人我们进行随访观察,可能影响不是很大。4.脊柱侧弯是不是可以不用手术用其他方法进行治愈? 我在门诊看到,孩子16、17岁有一点弯曲,度数很小,他很担心。看片子就十、二十度,我觉得这样的侧弯孩子发育比较好的,比较成熟的加重的可能性就很小,我们家长不要给孩子造成心理的压力,说侧弯造成什么麻烦。实际上我说这个侧弯如果不发展可能一辈子都不会带来心肺功能的障碍。 但是有时候加重到三、四十度了,可能就要通过一些方法进行干预,如果在25-40度之间一般通过支具以及保守治疗。 目前社会上有很多方法认为保守治疗有效,有的是按摩,有的是推拿,以前还有电自然,有足够的科学证据证明这个方法对脊柱侧弯是有帮助的就只有支具治疗。5.手术大概的费用是多少呢? 费用其实是无论是病人也好医生也是很关心的。因为用的是金属的东西,用于人体内的金属包括毒理、耐用性、疲劳性比别的钢材更严格一点,所以一般价格成本会高一点。 所以一般目前在国内像用国产的产品可能大概三、四万,国外的产品可能五、六万,七、八万,还是根据弯的大小,比如造房子弯很大需要更多的东西支撑,每支撑多一点可能成本相对高一点,取决于这方面。6.脊柱侧弯早发现早治疗对日后的治疗效果会有什么帮助吗? 大多数脊柱侧弯比如需要支具控制的时候还是能够得到控制的,在一定情况下也是可以避免手术的。
北京协和医院骨科沈建雄:术后3天可以下地活动,术后5-7天可以出院,回家坐火车不受影响。术后一般1个月左右可以正常生活和工作,3个月左右可以开始做一些体育锻炼,包括慢跑、游泳、打羽毛球、打乒乓球等非剧烈运动。